Osteoporozun Medikal Tedavisi
OSTEOPOROZ HAKKINDA
Osteoporozun Medikal Tedavisi

 

OSTEOPOROZUN MEDİKAL TEDAVİSİ

        Osteoporozda medikal tedavi yaklaşımları ile kırıkların önlenmesi, kemik mineral yoğunluğunun arttırılması, hastalığa bağlı belirtilerin iyileştirilmesi ve hastanın yaşam kalitesinin arttırılması hedeflenmektedir. Kemik yoğunluk ölçüm sonuçları kişisel risk faktörleri ile birlikte değerlendirilerek ilaç tedavisi konusunda hekim tarafından karar verilmektedir.
 
SELEKTİF ÖSTROJEN RESEPTÖR MODÜLATÖRÜ (RALOKSİFEN)
Vücutta östrojen reseptörü bulunan dokularda etkili olan bir ilaç olan selektif östrojen modülatörü grubundan postmenopozal osteoporozda kullanılan tek ilaç Raloksifendir. Bu ilacın vücutta bazı dokularda (kemik ve lipoproteinler üzerinde) östrojen benzeri, bazı dokularda da (meme ve uterus) östrojen zıttı şeklinde etkili olduğu bilinmektedir. Kemik dokuda östrojen benzeri etki ile kemik kaybını azaltır. Meme dokusunda östrojen zıttı etki gösterdiği bilinen bu ilacın invaziv meme kanseri riskinde de % 60 oranında azalma sağladığı gösterilmiştir. Bu yönüyle östrojenlerden daha farklı bir etki profili olan güvenli ilaçlardır. Raloksifenin nadir görülen en ciddi yan etkisi derin ven trombozudur. Ancak kalp damar hastalığı riski yüksek postmenopozal kadınlarda yapılan çalışmalarda kardiyovasküler ölüm, koroner arter hastalığı ve inme ortaya çıkışı üzerine etkili olmadığı gösterilmiştir. Menopoz sonrası dönemde sıcak basmasını arttırabilir. 
 
BİFOSFONATLAR
Bifosfonat grubu ilaçlar kemik yıkımından sorumlu olan osteoklast denilen hücrelerin sayısında ve aktivitesinde azalmaya neden olurlar. Kemik yıkımını önleyen güçlü bir ilaç grubu olarak bifosfonatlar uzun yıllardır postmenopozal osteoporozun tedavisinde kullanılmaktadırlar. Yapıları birbirinden farklı olan çeşitli bifosfonatlar bulunmakta ve etkileri birbirlerinden farklı olabilmektedir. Alendronat, risedronat, etidronat, ibandronat ve zoledronik asit bu gruptaki ilaçlardır. 
 
        Bifosfonatlar kullanılırken dikkatli olunması gereken kurallar;Bifosfonat grubu ilaçların mide-barsak sisteminden emilebilmesi için ağızdan alınan ilaçların sabah aç karnına ve sadece su ile alınması, sonrasında da yarım saat kadar herhangi bir besin yenilip içilmemesi gerekmektedir. Bu grup ilaçlarda en sık rastlanan yan etki olan gastrointestinal sistem sorunlarının önlenmesi için de ilacın bol su ile alınması yanı sıra ilaç alındıktan sonra Alendronat ve Risedronat için  yarım saat İbandronat için bir saat dik pozisyonda kalınması (oturma, yürüme, ayakta durma) önerilmektedir. İlacın güvenli kullanımı ve etkili olabilmesi için kişilerin bu konu ile ilgili özellikle dikkatli olmaları gerekmektedir. Kalsiyum içeren gıdalar ve kalsiyum tabletleri bifosfonatların emilimini olumsuz etkilediği için farklı zamanlarda alınmaları önerilmektedir. 
 
Etidronat: Aralıklı kullanım şeklinde önerilen bu ilaç günümüzde daha etkin bifosfonat türevlerinin kullanıma girmesi ile ve uzun dönemde etkinliği de tam olarak kanıtlanmadığı için osteoporoz tedavisinde tercih edilmemektedir.
 
Alendronat: Güçlü bifosfonatlardan olan bu ilacın kırığı olan ve olmayan postmenopozal dönemdeki kadınlarda kırık ortaya çıkma olasılığını azalttığı gösterilmiştir. Yine yaşlılığa bağlı osteoporozun tedavisinde de tekili bir ilaç olan alendronatın omurga ve özellikle de kalça kırıkları üzerinde etkili olduğu çalışmalarda gösterilmiştir. Erkek osteoporozu tedavisinde ve kortizon kullanımına bağlı osteoporozun tedavisinde de etkili olduğu gösterilmiştir. Günlük (10 mgr) ve haftalık (70 mgr) kullanım şeklinde uygulama yapılabilmektedir. Ayrıca haftalık kullanılan aledronat preperatlarının haftalık D vitamini ihtiyacını karşılamak amacı ile 2800 IU D vitamini içeren şekli de bulunmaktadır.
 
Risedronat: Bu ilaç da osteoporozun önleme ve tedavisinde önerilen yaygın kullanılan bifosfonatlardandır. Alendronat gibi erkeklerdeki osteoporozun tedavisinde ve kortizona bağlı osteoporozun önleme ve tedavisinde de önerilmektedir. Osteoporozun önleme ve tedavisinde günlük 5 mgr ya da haftalık 35 mgr şeklinde kullanılmaktadır. 
 
İbandronat: Postmenopozal osteoporozun tedavisinde ve önlenmesinde onayı olan İbandronat aylık kullanım şeklinde uygulan bir bifosfonattır. Özellikle omurga kırıklarını azalttığı çalışmalarda gösterilmiş olan İbandronat önleme ve tedavide aylık 150 mgr olarak önerilmektedir. 
 
Zoledronik Asit: Dünyada osteoporoz tedavisinde kullanımı 2007 yılında onaylanmış ülkemizde de onaylanma süreci tamamlanmak üzere olan Zoledronik asit yılda bir kez damar yolu ile  uygulanabilen ilk ve tek osteoporoz ilacıdır.
Bifosfonatların genel yan etkileri: Osteoporoz tedavisinde kullanılan bifosfonatların tümünde kemik, eklem ve kas ağrısı şeklinde yan etkiler ortaya çıkabilmektedir. Ağızdan alınan ilaçlarda mide ve barsak sistemini ilgilendiren bulantı, yutma güçlüğü, midede yanma, yemek borusunda tahriş ve yanma, midede ve yemek borusunda ülser gibi yan etkiler görülebilir. Kullanım konusunda dikkat edilmesi gereken kurallara uyularak bu yan etkilerin bir kısmı azaltılabilmektedir. Damar yoluyla uygulanan bifosfonatlarda grip benzeri yan etkiler (ateş, eklem ağrısı, boğaz ağrısı) enjeksiyonu takiben 2-3 gün süre ile ortaya çıkabilmektedir. Bu yan etki İbuprofen ve Parasetamol kullanımı ile kontrol edilebilmekte ve tekrarlayan enjeksiyonlarda görülme olasılığı azalmaktadır. Çene kemiğinde osteonekroz denilen doku ölümü ortaya çıkması özellikle damar yolu ile uygulanan bifosfonatlar sonrasında ve büyük ölçüde de kanser hastalarında yapılan uygulamalar sonrasında ortaya çıkmaktadır. Hafif ve orta dereceli böbrek yetmezliği olanlarda kullanılabilir. İleri derecede böbrek yetmezliğinde önerilmemektedir.
 
KALSİTONİN: Vücudumuzda da salgılanan osteoklast denilen kemik yıkımı yapan hücrelerin etkisini ortadan kaldıran bir hormon olan kalsitonin osteoporoz tedavisinde uzun zamandan bu yana kullanılmaktadır. Salmon kalsitonini insan kalsitoninine göre 40-50 kat daha güçlüdür ve ilaç tedavisi olarak önerilen şekil budur. Bu ilaç burun yoluyla (nasal kullanım) ya da enjeksiyon şeklinde kullanılmaktadır. Diğer ilaçlardan farklı olarak tam olarak bilinmeyen bir mekanizma ile omurga kırığı sonrasında ortaya çıkan şiddetli ağrının tedavisinde etkili olduğu için özellikle osteoporoza bağlı omurgasında çökme şeklinde ani kırığı olan hastalarda tercih edilmektedir. 
 
STRONSİYUM RANELAT: Bu ilaç hem kemiğin yıkımını azaltır ve hem de yapımını arttırır. Bu çift yönlü etkisi ile diğer ilaçlardan farklıdır. Günlük 2 gram saşe formunda preperatları mevcut olan bu ilacın emilimi yiyeceklerle ve süt ve süt ürünleri ile azalabildiği için yemek aralarında alınmalıdır. En çok önerilen kullanım şekli yatmadan önce ve akşam yemeğinden iki saat kadar sonra alınmasıdır. 
 
Stronsiyum ranelata bağlı yan etkiler hafif ve geçicidir ve en sık olarak mide bulantısı ve diyare görülmektedir. Tedavinin başlangıcında görülen bu yan etki daha sonra ortadan kalkabilmektedir. Venöz tromboembolizm riskinde artış bildirilmesine karşın direkt olarak bu ilacın kullanımı ile nedensel ilişki saptanamamıştır. Ancak bu konuda risk faktörleri olan ve geçmişte venöz tromboembolizm öyküsü bulunan hastalarda kullanımında dikkatli olunmalıdır.
 
PARATHORMON: Parathormon ve onun analoğu olan teriparatid ilerlemiş osteoporozun tedavisinde son yıllarda kullanılmaya başlanmış olan bir ilaçtır. Uygulama bacak bölgesi ya da karın duvarından yapılan cilt altından enjeksiyonlar şeklinde olmaktadır. Kullanımı önerilen hasta grubu ileri osteoporozu ve buna bağlı kırığı olan, daha önceki osteoporoz tedavilerinden fayda görmeyen ya da bunları kullanamayacak durumda olan ve ileri osteoporozu olan hastalardır. En sık görülen yan etkiler mide bulantısı, bacak krampları ve sersemliktir. Parathormon tedavisinin kullanılmaması gereken durumlar olarak kan kalsiyumunun yüksek olması, primer osteoporoz dışında bir metabolik kemik hastalığı olması (hiperparatiroidizm, Paget hastalığı), açıklanamayan alkalen fosfataz yüksekliği, iskelet sistemini tutmuş olan bir kanser ya da kemiğe metastaz yapmış bir kanser hastalığının olması ve radyoterapi tedavisidir. Şiddeti böbrek yetmezliği de bu tedavinin kullanılmaması gereken durumlardandır. Hayvan çalışmalarında yüksek dozda teriparatidin uzun süreli kullanım sonrasında osteosarkom denilen kemik kanseri görülme sıklığını arttırdığı bildirilmiştir. İnsan çalışmalarında bu yan etki gösterilememiştir. Buna rağmen Dünya Sağlık Örgütü bu tedavinin kullanımına en fazla iki yıla kadar izin vermiştir. Osteoporoz tedavisinde önerilen toplam kullanım süresi olarak 18 aydır.
 
Hormon Replasman Tedavisi: Uzun yıllar postmenopozal osteoporozun tedavisinde östrojen ile östrojen ve progesteron kombinasyonu önerilmiş ve omurga ve omurga dışı kırıklar üzerinde etkili oldukları görülmüştür. Hormon replasman tedavisi kesildikten sonra kemik kaybının menopoz sonrası dönemdeki gibi devam ettiği bilinmektedir. Yapılan son bir çalışmada beş yıldan uzun süreli östrojen/progesteron kullanan kadınlarda meme kanseri, inme ve kalp damar hastalıklarından görülme oranının artmış olduğu gösterilmiştir. Hormon replasman tedavisinin uzun dönemde yan etki riskinin yararlarından daha fazla olması nedeni ile şu anda osteoporoz tedavisinde hormon replasman tedavisi önerilmemektedir. Postmenopozal dönemdeki semptomlar (sıcak basması, terleme gibi) başka yöntemlerle kontrol altına alınamıyorsa hormon tedavisi yakın hekim kontrolü altında düşük dozda ve kısa süreli olarak kullanılmaktadır.
 
TEDAVİNİN ETKİNLİĞİ VE TEDAVİYE UYUM
        Osteoporoz tedavisi uzun süreli bir tedavidir. Ayrıca her bir ilaç yukarıda anlatıldığı gibi oldukça farklı yollarla ve aralıklarda kullanılmaktadır. İlaçtan beklenen yararın sağlanabilmesi için önerildiği şekilde ve sürede alınması önemlidir. Bunun yanında özellikle yeterli kalsiyum ve D vitamini alınması için beslenme, güneş ışığından yararlanma, düzenli egzersiz ve düşmelerden korunma da tedavi planı içinde mutlaka yer alması gereken unsurlardır. Tedavi etkinliliğinin saptanması düzenli olarak yapılan kemik yoğunluk ölçümleri ile grafilerle yapılan kırık takipleri ile (omurga kırığı açısından) olmaktadır. Ayrıca aralıklı kan ve idrar tahlilleri ile de tedaviye uyum ve kemik metabolizmasının durumu izlenmektedir.